出血进行初步诊断与鉴别后,结合GBS评分判断病情危险程度(证据水平:高,一致率:100%)。
分层救治
综合临床表现可将患者危险程度分为5层,分别为极高危、高危、中危、低危和极低危,根据危险程度分级入相应区域诊治(见表2)。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。
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有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率>100次/min、收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)<70g/L表现的患者,应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS≤1提示极低风险出血,这类患者中仅有%需要输血或进行急诊干预,可在门诊进一步诊治。
陈述2:根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治,危险性出血应在急诊诊治(证据水平:高,一致率:100%)。
紧急处置
常规措施「OMI」,即吸氧(oxygen)、监护(monitoring)和建立静脉通路(intravenous)。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者,可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G),必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者,应注意气道保护,预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持,并开始复苏治疗。
复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既往应用胃管辅助评估出血情况,但目前证据不支持放置胃管有益。因此放置胃管应慎重,特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)或配合度差的患者,避免操作加重出血或给患者带来不适。
陈述3:高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置(证据水平:高,一致率:100%)。
容量复苏
血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏,但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念,出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略,建议收缩压维持在80~90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者,条件允许应行有创血流动力学监测,综合临床表现、超声及实验室检查,指导容量复苏,注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。
关于静脉输液量和类型,
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